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扩张型心肌病治疗中β-阻滞剂的应用

    扩张型心肌病是指原因不明的心肌病变所致的心腔扩大、心力衰竭、心律失常或猝死的一种疾病.。该病常与病毒感染、免疫损伤、家族遗传有关。其治疗方法目前在世界上仍是个难题，以往认为扩张型心肌病心衰除非换心脏，否则只能暂时用药等控制症状、维持现状，不可能使心脏回缩，一般生存期3～5年。作者及其同事在6年内用中西两法治疗1200余例扩张型心肌病病人其中大部分病人扩大的心腔有不同程度的回缩少部分病人心腔可以恢复到正常大小。其中β-阻滞剂在治疗中起到了重要作用。如薛某，男 31岁，黑龙江人，入院诊断为扩张型心肌病 心衰 IV 级，LV90mm射血分数（EF）15%，用中西两法联合治疗17月，倍他乐克由小量渐增至200mg，症状消失，LV缩小为54mm，EF恢复正常60%。但在大量应用B-阻滞剂的过程中也出现了不少副作用，本篇主要概述B-阻滞剂在治疗扩张型心肌病中的体会。
    1.1、对抗交感神经兴奋，减慢心率、减少心肌耗氧、减少心律失常。1.2、可防止肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，防止心肌的重构，减少心肌的纤维化和心肌细胞的凋亡。1.3、上调β-受体，增加儿茶酚胺的敏感性，恢复心肌的收缩功能。
    2、剂量问题：重度心衰时，有人认为应避免应用β-阻滞剂，防止其负性肌力作用加重心衰。我们对这样的病人只要不是急性肺水肿、重度传导阻滞都要应用，不过要从小剂量开始，随着心衰的好转，逐渐增加剂量，一般每隔数天增加一次，增量应视病人的自觉症状而不同。最大剂量不只限于常规规定的最大剂量，如倍他乐克每天的最大量用到325mg。如杨某，男 41岁 诊断为扩张型心肌病 心衰III级，左室（LV）76mm，中西联合用药治疗1年余，倍他乐克从12.5mg增加至每天325mgLV缩小至63mm。
    3、大量β-阻滞剂的不良反应及对策：
    3.1、对血糖血脂、支气管喘息的影响：常用的倍他乐克是一种较好的β1-受体阻滞剂，小剂量时对血糖血脂及支气管功能无明显影响，但大剂量时也会影响β2-受体使血脂升高、支气管喘息加重，尤其是甘油三酯升高更明显，有一例病人当倍他乐克由12.5mg渐增至200mg以上时甘油三酯由2mmol/L增至8mmol/L。因此，在扩张型心肌病合并血糖血脂升高、支气管喘息时，尽量改用康可或达力全。
    3.2、对外周血管的影响:少数应用大量倍他乐克的病人四肢末稍紫绀 、皮温低。这可能与β2-受体或α-受体相对亢进有关。此时可用克朗宁及赛来乐对抗之，或改用α-β-受体阻断剂达力全以改善末梢血液循环。
    3.3、过度疲劳症、肌无力有时会出现。 曾有一位42岁的扩张性心肌病病人，因想尽快康复，自行将倍他乐克由每天50mg增至100mg，第二天双下肢不能抬腿迈步，上床时需要双手帮助将下肢抬到床上，将倍他乐克减量后3～5天，逐渐恢复。
    3.4、时刻提防该类药的负性肌力作用，防止在加量时加重心衰。因此，增量的大小应以病人的症状、耐受程度及肝肾功能的好坏而定，增量的同时适当增加利尿剂，使尿量增多，减轻心脏的负担。
    3.5、肝肾功能明显异常者，不应大量使用β-阻滞剂，以避免加重肝肾功能的损伤。如果在治疗过程中出现明显的肝肾功能异常，应全面审视治疗方案及所用药物，如心衰控制不佳，肝淤血、肾缺血加重，则应加强对心衰的控制；在排除其他药物（如ACEI类药物）所致肝肾损害的情况下，有可能是大量β-阻滞剂所致，此时，应减少该药的剂量。
    4、扩张性心肌病合并低血压时β－阻滞剂的应用：扩张型心肌病合并低血压或在治疗中发生低血压是常见的，其对策应视发生低血压的原因不同而异。
    4.1、如为心功能低下所致，则应尽快改善心功能，同时应用中药，在辨证施治的基础上重用补气药，在低血压改善的情况下，β-阻滞剂开始从小量开始，逐渐增量。

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