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扩张型心肌病的诊治进展
张敏，王仁平，王雷，吕志信，段素社，苗建波，刘红霞、黄瑞霞
【摘要】扩张型心肌病为左心室或双侧心室扩张及收缩功能障碍，其是不同原因、不同病理过程的共同结局，其心功能损伤程度不能以异常负荷或缺血操作来解释，现将近年来其诊治进展做一综述。
【关键词】扩张型心肌病 诊断 治疗
扩张型心肌病（DCM）为左心室或双侧心室扩张及收缩功能障碍，可以是特发性、家族性、遗传性、病毒性和（或）免疫性、酒精性或中毒性以及并发于已知的心血管疾病的，现将近年来其诊治进展做一综述。
1 组织学改变
在过去的50年间,心脏是终末分化器官、不能再生心肌细胞的观念一直处于心血管研究和治疗的中心。极大地挑战了心脏老观念的最有关联的观察是将女性心脏移植到男性患者，在移植的女性心脏中发现了男性细胞。在这些性别错配的心脏移植病例中，男性宿主中的女性心脏具有较多数量的Y染色体阳性的心肌细胞和冠状血管，尽管就心脏嵌合现象的程度而言各组间存在差异，但是这些结果提示男性细胞移居到女性心脏并分化为心肌细胞和血管结构，与女性心脏中存在男性细胞和干细胞样细胞能迁移到异体移植心脏并分化为心脏细胞的观点一致。在移植心脏及对照组均有表达c-kit、干细胞抗原-1和多向性抗药-1的原始细胞。对这些未分化细胞以及早期定向分化细胞的认识提示心脏干细胞在调节正常和病理情况下心肌的稳态具有重要作用，这些研究结果是开展明确成人心脏中是否定居有CSC工作的基础。
2 诊断
DCM是不同原因、不同病理过程的共同结局，其心功能损伤程度不能以异常负荷或缺血损伤的范围来解释。DCM的发病与肠道病毒、肝炎病毒感染和免疫损伤有关。同时有研究发现，T淋巴细胞免疫在DCM的发病中起着关键性的作用。许多学者发现在DCM患者的血清中存在抗心肌β1-肾上腺素能和M2-乙酰胆碱受体的自身抗体，并认为它们与DCM的发病有关。据国外资料统计，家族性扩张型心肌病（FDC）的发病率为20%-30%，现已发现多个与FDC发病有关的基因变异位点。越来越多的研究表明，DCM既有胶原网络破坏、肌束间连接削弱的一面，又有胶原过度蓄积的一面。在DCM后期患者的心脏均有明显扩张和重量增加，心肌纤维化和间质重构非常突出。DCM的主要临床表现为左心室衰竭、主动脉或肺栓塞，通常有房颤及室性心律失常；心电图表现为房室传导阻滞、肢体导联低电压、胸导联高电压、左心房P波复极异常及各种复杂性、复合型的心律失常。以往认为DCM的超声影像学表现为弥漫性室壁运动异常。但近年来的研究发现，静息状态下DCM心肌运动存在不均一性，其表现形式与冠心病的节段性室壁运动异常相似。右心室扩张一般发展速度慢且提示预后不良。
3 治疗
DCM的治疗原则是改善心功能，预防栓塞，治疗有症状的心律失常及降低猝死的危险和缓解心力衰竭的发展，提高患者的生活质量和延长寿命。
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3.1 药物治疗 以利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗为主。重度或房颤患者可用地高辛。左西孟旦是一种新的正性肌力型抗心力衰竭药物，主要通过增加心肌收缩蛋白钙敏感性、开放血管和心脏组织中的ATP敏感钾通道发挥作用，具有与常规强心剂不同的作用机制，在增加心肌收缩力的同时不增加细胞内的钙浓度，同时不影响心肌的舒张功能，是一种较为理想的强心药物[16]。β-受体阻滞剂使用较为广泛，其除了通过上调β-受体密度来改善交感神经活性、降低心肌耗氧量来改善心功能外，可能还通过影响细胞因子和心肌基因表达发挥作用[17]。预防栓塞并发症可应用抗血小板药物及抗凝剂，对房颤患者更应及早使用华法令。当发生有症状的心律失常或导致血流动力学异常时应积极给予抗心律失常药物。房颤患者应行电复律，必须在食管超声排除心脏内血栓后或有效的抗凝治疗至少3周后才能进行。
3.2 免疫抑制治疗 近年来有研究指出免疫抑制治疗对DCM有益。类固醇和硫唑嘌呤短期免疫抑制治疗对慢性心力衰竭和经免疫组织学证实的心肌炎患者有益。在治疗DCM时，国际上采用环磷酰胺、抗CD4单抗阻断自身免疫反应进行治疗，取得一定效果。
3.3 重组人生长激素治疗 基因重组分泌型人生长激素对DCM心力衰竭患者具有一定的改善心功能的作用，生长激素直接或间接通过血浆中的胰岛素样生长因子发挥作用。有研究指出，生长激素增加了心肌质量，缩小了心室内径，导致血流动力学参数和心肌能量代谢及临床状态的改善。
3.4 基因治疗 肝细胞生长因子(HGF)是一种有效的血管生成剂，在抗细胞凋亡和纤维化方面有独特效果。HGF基因染可削弱心脏重塑，改善心肌功能，可能成为新的基因治疗方法。
3.5 免疫吸附治疗 DCM患者血液中可检测出多种免疫球蛋白。近年来研究发现，可通过免疫吸附疗法清除这些免疫球蛋白来治疗DCM。
3.6 植入起搏除颤器治疗 对心脏停搏恢复、伴有反复室性心动过速引起休克或心力衰竭恶化而且不能被抗心律失常药物治疗控制的患者，皆应植入起搏除颤器治疗。
3.7 心脏移植 心脏移植对于心功能Ⅲ-Ⅳ级患者可长时间缓解病情，但由于缺少供体心脏，只能在少数患者中应用。
3.8 干细胞移植 骨髓干细胞移植作为一种新的治疗缺血性心脏病的手段，在DCM领域的临床应用尚处于起步阶段]。
3.9 其他 脑钠素(BNP)和心钠素(ANP)是利钠利尿肽系统的肽类激素，具有利钠、利尿、降压及舒张平滑肌的作用。短期研究表明。外源性的BNP或ANP可以改善心力衰竭的各项指标，包括增加心脏指数、降低肺毛细血管楔压、降低平均肺动脉压和后负荷等。FUSON试验和ADHERE试验第一阶段的研究发现。基因重组人BNP可降低DCM患者的住院率和病死率。但由于该药在临床上的使用时间很短,还需要更深入的研究。
3.10 中医药治疗 近年大量实验研究结果表明。纤维化是可逆转的。中药中有一些能保护脏器和抗纤维化的药物,如丹参、桃仁、当归、黄芪、茯苓等。实验研究表明。粉防己碱能降低心肌胶原含量和改变胶原比例。改善舒张期心肌僵硬度。中医复方抗纤维化是一个很有研究价值和应用前景的领域。
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