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吕志信 王仁平 张敏 王雷 徐宏遵 侯喜 黄瑞霞 李清华 苗建波 贾小青
河北石家庄长城中西医结合医院心内科 050035
关键词：扩张型心肌病 心肌活力饮 中西医结合治疗
中图分类号：R259.422 文献标识码：B 文章编号：1005-5304（2009）04-0069-02
扩张型心肌病是指原因不明的心脏扩大，多伴有心衰的一组疾病。常伴有心律失常，血栓栓塞，心室颤动或心脏骤停。治疗异常棘手， 如果控制不佳，心衰会反复发作，生存期仅3-5年，且大多数学者认为除非做心脏移植，否则心脏不可能缩小。笔者统计的417例扩张型心肌病患者，入院前均长期单用西药治疗，第一次来我院后始用中药加西药治疗，并观察心脏缩小和心功能改善的情况。为尽量避免人为因素的影响，不统计临床症状的改变（已有另外文章报道），主要统计用心脏彩超资料中的左室（LVd）缩小程度和左室射血分数（LVEF）提高的程度进行统计，观察疗效。
1 临床资料
1.1 病例选择
来自本院心内科2000-2008年治疗的3888份心脏病病历中，对符合1995WHO/ISFC扩张型心肌病诊断标准的1997份病历，按时间先后逐份录入微机，并把有完整对比资料的417例扩张型心肌病（两次住院间隔多在三个月以上）作为入选病例。
1.2 治疗方法
中药用自拟方心肌活力饮随症加减；西药主要在常规强心、利尿、扩血管治疗心衰的基础上，加用ACEI、ARB、β-阻滞剂、醛固酮拮抗剂，且逐渐调整剂量达目标量；
1.3 观察方法
用SB-100彩色超声多普勒诊断仪观察治疗前后LVd、LVEF大小变化。LVd、LVEF均测三次，计算平均值。
1.4 疗效判断标准
1.4.1 左心室缩小的疗效判定 正常值 男≤55mm，女≤50mm；显效：左室扩大部分治疗后缩小≥10mm或左室缩小至正常（以左室舒张末期内径为准）；
有效：左室扩大部分治疗后缩小3-9mm；无效：左室扩大部分治疗后无改变或≤2mm。
1.4.2 左心室射血分数的疗效判定 正常值≥50%。显效：左室射血分数低于正常值以下部分，治疗后提高 ≥10%或恢复到50%以上；有效：左室射血分数低于正常值以下部分，治疗后提高≤9% 且≥3%；无效：左室射血分数低于正常值以下部分，治疗后提高 ≤2%或无变化
1.5 统计学方法
治疗前后LVd及LVEF两差值经W检验，其分布不服从正态分布，故从417例中随机抽取最小样本，统计软件选用spss15.0，统计分析方法选用Wilcoxon符号秩和检验，检验水准α=0.05【1】【2】，观察其统计学意义。
2 结果
1997例扩张型心肌病，随访中死亡88例，病死率4.4%。入选病例年龄最小12岁，最大78岁，男性320例，女性97例，男性为女性的3.3倍。从LVd缩小比例看，经中西医结合治疗后男性患者总有效率为80.0%，女性患者总有效率75.3%,其中有52例LVd恢复到正常（男38例、女14例）。经治疗心功能也有明显改善，男性患者总有效率91.2%，女性患者总有效率93.9%。LVd和LVEF治疗前后比较，p值分别为0.001和0.004，有统计学意义。详见表1～表4。[NextPage]
表 1417例扩张型心肌病患者用药后LVd缩小情况[例（%）]
性别
n
显效
有效
无效
总有效
男
320
111(34.7)
145(45.3)
64(20.0)
256(80.0)
女
97
26(26.8)
47(48.5)
24(24.7)
73(75.3)
合计
417
137(32.9)
192(46.0)
88(21.7)
329(78.9)
表 2417例扩张型心肌病患者用药后LVEF变化情况[例（%）]
性别
n
显效
有效
无效
总有效
男
320
194（60.6）
98（30.6）
28（8.8）
292（91.2）
女
97
59（60.8）
32（33.0）
6（6.1）
91（93.9）
合计
417
253（60.7）
130（31.2）
34（8.2）
383（91.8）
表3 LVd和LVEF两指标差值的统计描述
差值
样本含量
中位数
QR
M(QR)
LVD
16
7.0
6.75
7.0(6.75)
EF
16
-11.5
15.75
-11.5(15.75)
表4 LVd 和LVEF的Wilcoxon符号秩和检验结果
| 指标 | T | u | P |
| LVEF | 12.5 | -2.871 | 0.004 |
| LVd | 105 | -3.303 | 0.001 |
3 讨论
扩张型心肌病是一难治性疾病，原因不明。多数学者认为该病与病毒感染、免疫异常及家族遗传有关。该病在我国发病率为13/10万-84/10万，随着生活水平提高，医学知识的普及，检查技术的发展，扩张型心肌病的检出率也在逐年增加。
在临床上，多数学者认为药物治疗要使心脏缩小几乎不可能。但本文中417例扩张型心肌病患者经治疗（3月以上），大部分病人心脏缩小，同时心功能明显好转，改变了过去认为扩张型心肌病心脏不能缩小的观点。所用中药以心肌活力饮为主，依症状不同随症加减，强调从“毒”论治，早期重用清热解毒，后期重用凉血排毒，扶正抗毒治疗。研究表明，心肌活力饮方中黄芪、党参、黄连、三七、生地等可抑制心肌细胞的磷酸二酯酶，使CAMP增多，增强心肌收缩力，抑制房性及室性心律失常，减慢心率，扩张阻力血管，减轻心脏前后负荷。更重要的是能调节机体免疫力，减少免疫毒性因子，如肿瘤坏死因子、白细胞介素Ⅱ等对心肌细胞的攻击，既可防止心肌细胞受到进一步免疫损伤，又可使受损的心肌细胞恢复功能。动物实验表明，心肌活力饮可减少心肌细胞损伤，延缓心肌细胞凋亡，增加心肌的耐缺氧性，改善心肌功能【3】。上述的综合作用使扩大的心脏逐渐缩小。
现代医学认为心肌受损、心功能不全、神经内分泌的过度激活可产生过多的去甲肾上腺素、儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、血管加压素等，都可促进心脏重塑，加速心肌细胞的衰亡，加速心肌间质纤维增生。使心脏进一步扩大，心衰加重。因而注重应用ACEI、ARB、β-阻滞剂、醛固酮拮抗剂是必不可少的。而且要依据病人病情变化，耐受能力的不同，逐渐调整到目标量或最大个体耐受量，阻断过多的神经内分泌因子对心肌的进一步损害，阻断心脏扩大—心衰加重—再扩大—再心衰的恶性循环。
参考文献：
[1] 陈 彬，等.一些非参数假设检验时样本含量估算.中国慢性病预防与控制，1994，2(5):221
[2] 胡良平，李子建.医学统计学基础与典型错误辨析.北京：军事医学科学出版社，2003：66
[3] 刘红霞、王仁平等. 心肌活力饮对实验性扩张型心肌病大鼠心肌胶原及AngII、ACD的影响. 中华医学实践杂志,2007；6（12）1057-1058.
作者简介：吕志信，男，主任医师，石家庄长城中西医结合医院心内科主任，
1968年，毕业于河北医科大学，主要从事心肌病的研究与治疗。联系电话：13073153492
发表于《中国中医药信息杂志》2009年4月 第16卷 第4期 临床报道Page69
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